今回は実習記録の書き方についてお話します。
看護記録は、①S：主観的データ②O:客観的データ③A：アセスメント④P：計画の見直しという成り立ちで記入され、この形式をSOAP（ソープ）と呼びます。
よく学生が間違えるのは、S：主観的データと、O：客観的データを混同してしまうところです。
開腹術後、腹痛を訴える患者さんを例に挙げて説明しますね。
患者さんがお腹を押さえながら「イタタ…
」と訴えたとします。この時Sには、訴えそのものが入ります。学生はよく、次のOのところに、「腹痛あり。」と記入します。
でもこれはOデータではありません。
Oは客観的に観察したデータや実施した処置のみを書くところです。
極端な話、腹部を押さえていても、痛いのは頭かもしれないという事です。
Oに記入するのは、「苦痛様表情あり。腹部を手で押さえている。T38．3 P88 R28 CRP5.0 WBC9800 14時ボルタレン坐薬25ｍｇ使用する。」となります。
Oは、看護師の主観的な判断や先入観は関係なく、誰がこの患者さんを見ても同じ内容となるはずです。
次のアセスメントは、簡単に言うと「看護判断・ケアや処置の妥当性の判断」をすることです。
看護師は今起きている症状を薬や処置で緩和することが第一の役割です
Aには「術後炎症データ上昇中。術後の痛み、発熱に対し医師の指示通り座薬を使用する。」と書きす。
最後のPは、この流れを受け、次から看護計画の修正が必要か、このままでよいのかを書きます。
内容は「1時間後、解熱・鎮痛の状況を確認する。」となります。
カルテを見ると省略されていてわかりにくいかもしれませんが、基本形式を学生時代に習得すること
は、臨床で看護過程の展開をする上で大変重要なカギとなりす
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