入院してきたばかりの患者さんの場合カルテは薄いのですが、長期入院の患者さんのカルテの分厚さといったら…
中には検査データだけ別冊にしたり、すでに№2のカルテになっていたりと、カルテを読みなれない学生なら目を回してしまう程です
今日は短時間でカルテからの情報収集するコツについてお話します
初めに病名・既往歴を拾います。
2番目にアナムネ用紙。これは看護師が入院当日に患者さんや家族から聞き取り書いた情報用紙です。
ここには、現在起こっている自覚症状、入院歴、既往歴、家族背景や職業、病気に対する理解度や受け止め方、キーパーソンが記載されています。
3番目は検査・治療歴。
検査名や術式・点滴治療（化学療法のコース名など）です。
それを実施した前後の検査データも合わせて調べましょう。
4番目は内服薬や治療薬のすべて。
使用薬剤を全部調べるためです。
5番目は看護師の看護計画の一覧表。
とりあえずまる写ししましょう。
これを参考に自分の言葉で計画を立案して下さい。
6番目はドクターサマリー・看護サマリーです。
入院が長期化した場合や急変があった場合、担当医やナースが治療要約や看護要約を作成しています。
その患者さんの受け持ちでなくても、サマリーを見ればすぐにわかるようになっています。
また、入院が2回目以降の場合は前回退院時に担当医と担当看護師が作成した退院サマリーがあるはずです。
初めに、以上の6つを探して書きとめしょう。
これでほとんど必要な情報を網羅出来るはずです
間違ってもカルテの1ページ目からすべて目を通し全てメモするなんていう事はないように
初日から焦る必要ありません。
大切なことは、「いかに情報を多く取るか」ということではなく、「必要な情報をいかに短時間で読み取るか」という事です。
この能力は現場で働き始めてから必ず求められますので、学生時代から意識していてくださいね
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