看護過程 アセスメント

2011年08月08日

看護過程 アセスメント

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アセスメントは何も、ケアを実施した後にだけ行うものではありません。

当然、ケアを実施した後に、その看護計画が患者さんにとってどうだったのかというように、ケアの妥当性を評価することはとても重要です。

しかしアセスメントは、ケアの直前・ケア中・情報収集など、患者さんと関わるすべてのシーンで日常的に繰り返されている事を忘れないようにしてくださいねexclamation

@ケアの直前 

立案された看護計画はあくまで、前勤務帯までの患者さんの状態に合わせて立案されたものです。

患者さんのベッドサイドに行く前に予定していた計画が訪床時の患者さんの状態に適していない時、プランを変更します。

この時、なぜその計画が患者さんに適したものではないのか、どのようなプランに変更すべきか、と考える事がアセスメントです。

具体例を挙げてもう少し詳しく説明します。

嚥下障害がある患者さんに、いつも通り食事が届きました。

配膳・食事介助に行くとその患者さん、激しくせき込んでいました。

急いでバイタルをチェックすると、体温が38.3℃、SPO289%、脈拍90回/分でした。

呼吸音は拾えますが、雑音が聞こえます。

しばらくするとその患者さん

「もう大丈夫、食事食べようかな…。」

と言いました。

この時点では、医師からの食事指示は続行されていますし、看護計画上も食事介助を行う事になっています。

しかし、それは患者さんの状態が安定している時に出された指示と看護計画です。

ここでストップ手(パー)するのが適切な看護判断と言えます。

看護師は医師のように診断をしませんが、患者さんの全身状態から患者さんの身に起こっている状態や危険性を予測しながら対応しなくてはなりませんひらめき

「少し呼吸は楽になったようですが熱もあるし、食事は先生の診察を受けてからにしましょう。」

こう答えて一旦食事を下げます。

その時に、ベッドサイドにある水やお茶も下げましょう。

(さらなる誤嚥の危険を避けるためですexclamation

その後すぐ、リーダーナースや主治医に報告します。

Aケアの実施中 

ケアをしている間も患者さんの様子を観察し状況によってその方法を変えること、これも適切なアセスメントによって可能になります。

特に人工呼吸器を装着中の重症患者さんやターミナルの患者さんの場合は、全身清拭中に体位変換をした時に呼吸状態や心拍監視モニター上の心電図波形が急激に変化することがあるので注意が必要です。

看護学生は看護計画の立案をした時に、ケア中の観察項目に「表情、呼吸状態、顔色、訴え」などを挙げているはずです。

しかし、実際に看護学生は体位変換だけですぐに状態が変化するような重症患者さんを担当することがないはずです。

そのため立案中に、

「体を拭いている時の表情や顔色なんて見て何かわかるのかな?」

くらいに思ってしまっても無理がありませんよね。

だってこの私も学生の頃はそう思っていたので(恥あせあせ(飛び散る汗)

でも重症患者さんは自力で排痰出来ないので、体の向きを看護師がごろんと変えた時に気道内の痰がどろりと移動してSPO2が急激に下がったりします。

もちろんすぐに吸引・タッピングをしたり、人工呼吸器の蛇管に溜まった水を抜いたり…いろいろと措置をとって解決します。

こんな風にケア中も患者さんの状態に注意し、

「今行っている処置は安全に行えているのか?」

「優先順位を考えた介入が出来ているのか?」

というようにアセスメントしなければ、途中でケアを中止することができなくなるばかりか、医師への報告が遅れることにもつながります。

これを聞くと看護学生さんは臨床に飛び込んでいくことが怖くなるかもしれません。

でも大丈夫です。初めから全部できる人なんていません。

重症患者さんのケアは必ず先輩と一緒に行います。

そしていつか自分も、後輩に指導しながらケアができるような先輩になって下さいリボン

B情報収集中

情報収集は入院の受け入れ以外の場面でも、患者さんと関わる限り毎日行っているはずです。

カルテからの情報収集の所でも触れましたが、情報は多ければ多いほどいいというわけではありません。

必要な情報を効率よく集めて看護計画に反映させることが一番の目的だという事を忘れないでください。

効率よく情報収集する為に一番大切なことは、

「予測して質問する・カルテを見る」

ということです。

例えば関節リウマチで右大腿骨頭人工関節置換術予定の患者さんを受け入れるとします。

(入院患者情報は予定入院なら入退院係から、緊急なら救外から情報が入ります。)

まず病名と年齢、性別がわかった段階で、どんな患者さんかイメージしてみましょう。

人工関節置換術を受けるのは初めてかexclamation&question

手指の関節の変形はどのくらい起こっているのかexclamation&question

日常生活の自立度はexclamation&question

貧血の程度はexclamation&question

炎症データはexclamation&question

慣れるまでは、ゼロの状態で患者さんのイメージを持つことは難しいと思います。

そこで、院内標準看護計画の関節リウマチの患者の看護計画の観察項目を参考にするとわかりやすいと思います。

これから入院してくる患者さんのイメージができていれば、患者さんのアナムネを取る時にスムーズです。

聞き忘れも減るでしょう。

会話中もさりげなく患者さんの皮膚状態や動作・歩行状態を見て、看護介入がどの程度必要かアセスメントしながら情報収集しましょう。

Cケア後 

例えば、糖尿病で入院中の患者さん。

退院後のインスリン自己注射に向けて毎回指導をする計画が上がっていたとします。

患者さんの手順を見せてもらうと全て自分で出来ているのですが、こちらから声を掛けないと血糖測定もインスリン注射も忘れていました。

このような時、すでにできるようになったインスリン自己注射の方法について何度も指導する必要はありませんよね。

どうすれば毎回食前に血糖測定・注射を忘れないかを患者さんと一緒に考えなくてはいけません。

入院中は看護師が声をかけますが、全て自分で管理できる状態になって退院してもらう必要があります。

これを計画に組み込むことを考えることがアセスメントです。

以上アセスメントとは、今の患者さんにとってその計画が適しているのか、実施した内容が適切だったのか、どんな情報が必要なのか、今のプランに何が足りないのか、を絶えず考えることです。

学生時代はどうしても机上の勉強時間が長いため、アセスメントは記録を書く時に行うものというイメージになってしまうと思います本

でもその訓練は決して無駄にはなりません。臨床で応用するためには、しっかりとした基礎をつくることが必要です。

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posted by 看護師ミキ at 08:55| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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